根据《中华人民共和国审计法》第二十三条规定，我局派出审计组自2020年12月15日至2021年3月5日，对旬阳县2020年度基本医疗保险基金的筹集使用、运行管理以及政策落实情况进行审计。重点审计县医疗保障局、财政等部门，抽查了1个民营医院、1个公立医院、2个医药公司，并进行了必要的延伸和追溯。相关部门和企业对所提供的财务会计资料以及其他相关资料的真实性和完整性负责，并对此作出了书面承诺。县审计局的责任是依法独立实施审计并出具审计报告。

一、基本情况

（一）基本医疗保险基金收支情况。

2020年，旬阳县城镇职工基本医疗保险基金收入0.94亿元，支出0.91亿元，分别比上年下降7.47%和9.12%。其中，统筹基金收入0.47亿元，支出0.48亿元，分别比上年下降1.80%和3.40%，当期结存—0.01亿元，累计结存0.31亿元，可支付7.7个月，比上年减少0.1个月；个人账户收入0.35亿元，支出0.34亿元，分别比上年下降7.55%和22.20%，当期结存0.01亿元，累计结存0.07亿元；全年共阶段性减征城镇职工基本医疗保险费0.0009亿元。

城乡居民基本医疗保险基金收入3.22亿元，比上年增长0.90%，支出3.10亿元，比上年下降8.28%，基金当期结存0.12亿元，累计结存-0.26亿元，可支付0个月，比上年增加（减少）0个月。城乡居民基本医疗保险人均筹资250.00元，比上年增加30.00元，增长13.64%；人均财政补助550.00元，比上年增加30.00元，增长5.77%。

（二）基本医疗保险参保情况。

截至2020年底，旬阳县城镇职工基本医疗保险参保2.24万人，实际缴费人数2.24万人，分别比上年增加1.29%和1.24%；参保人员中，在职职工1.58万人，退休职工0.66万人，分别比上年增加0.91%和2.20%，在职退休比为2.39：1，同比上升1.23%。

城乡居民基本医疗保险参保40.12万人，比上年减少0.98%，其中实际缴费人数40.12万人，比上年减少0.98%。

（三）基本医疗保险信息系统建设情况。

目前，旬阳县城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险均使用的是陕西省统一的陕西省社会保险管理信息系统1个，采用BS架构访问，系统运维由平安医疗健康管理股份有限公司承担，数据库信息统一由省信息中心管理，县级只有访问、审核权限。

二、审计评价意见

2020年，全县医保工作在县委、县政府的正确领导下，以“保民生、保稳定”为前提，坚持规范和服务协力联动，不断完善分配、调控、保障、管理体系，持续推动医保改革措施，大力推进健全全民医保体系建设。探索实施居民医保付费总额控制政策，积极化解2017至2018年的城乡居民医保赤字债务10722.16万元。但此次审计也发现，旬阳县在社会保障政策执行，医疗保险基金筹集、管理和使用，以及基金运行等方面还存在一些问题，需要加以纠正和改进。

三、审计发现的主要问题及处理意见

（一）医疗保险基金使用情况。

待遇审核支付方面。违规支付医疗机构不合规费用233.04万元。产生问题的原因：一是医保审核系统未达到智能化，未将医保支付规则和医学知识库等审核要素纳入审核系统，医保支付范围与智能审核不能有效衔接，单凭人力无法对海量数据全量审核和筛查，不能满足现在的工作需求；二是颁布的医保政策部分规定与当前的一级医院的发展不同步。

一级医疗机构违规使用二级医疗机构的限制药品233.04万元。2020年，旬阳县医保经办机构违规向99个医疗机构（含村及社区卫生室）支付66种限制用药费用233.04万元；2020年7月至12月，旬阳县医保经办机构违规向95家定点医疗机构支付31种国家重点监控辅助药费用147.54万元。

上述做法违反了国家医保局、人力资源社会保障部《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》（医保发〔2019〕46号）“一、严格支付管理……对规定有限定支付范围的药品，要制定审核支付细则，并加强临床依据的核查……二、明确地方权限……消化过程中，各省应优先将纳入国家重点监控范围的药品调整出支付范围”的规定。责令旬阳县医保局加强医保报销的管理，对规定有限定支付范围的药品，要严格医保审核和支付。

（二）医疗保险基金运行管理情况。

（1）国家谈判药品相关政策未落实。

实际采购价高于协议价。2020年，由于医疗机构负责采购工作人员未认真核实挂网最新限价、供应商未严格执行合同中价格动态调整告知原因，旬阳县有2家（旬阳县医院、旬阳县中医院）定点医疗机构采购9种国家谈判药品的价格高于协议价，多支出3.82万元。如：肱骨近端加压锁定板、全髋臼外帽等。

上述做法违反了《陕西省医疗机构药品和医疗器械管理办法》“第二十五条 医疗机构应当执行国务院和省人民政府价格主管部门有关药品价格的规定。对实行政府定价、政府指导价和政府价格干预措施的药品，不得以任何形式擅自提高价格。……”的规定，将此问题移送旬阳县纪委、监委进一步调查处理。

（2）定点医疗机构拖欠供应商货款。

截至2020年底，由于医保基金赤字，医保机构欠拔医院以前年度医保基金，抽审旬阳县赤岩中心卫生院发现，存在未及时支付供应商货款的问题，涉及130.87万元，其中超90天44.44万元，超一年86.43万元，最长已拖欠20个月。

上述做法违反了国务院办公厅《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）“三、改进药款结算方式……（二）规范药品货款支付。医院应将药品收支纳入预算管理，严格按照合同约定的时间支付货款，从交货验收合格到付款不得超过30天”的规定。建议医保局采取多渠道措施化解医保基金赤字，尽快偿还医疗机构欠款；赤岩中心卫生院积极筹措资金，提高医疗服务水平，增加经营收入，偿还药品供应商欠款。

（三）其他需要关注的问题。

1.定点医疗机构医保挂账现象普遍。

截至2020年底，由于医保基金不足的原因，旬阳县32家定点医疗机构体现医保经办机构的应收账款共计6940.47万元。其中，6940.47万元为医保经办机构认可，但因基金结余不足等未及时结算，最长已拖欠36个月。

2.信息系统建设方面存在的突出问题。

医保报销点多面广，医保经办机构人员不足，信息化建设滞后。医保机构不能通过智能审核系统提取数据，所采集的数据存在不全面的问题，医保经办机构在事前、事中不能进行有效监管，缺乏统一的智能审核系统，给医保基金管理带来一定风险。

四、审计建议

1.加强医疗服务机构的监管，做好辅助药或限制用药的监督和管控，严禁公立医院线下采购药品或高值医用耗材等问题；规范医疗机构的诊疗服务行为，促进合理诊疗、合理用药，避免加重基金负担。

2.建议城乡居民参保，实行“整户参保”政策。设立上年度未参保人员参保“待遇享受等待期”制度，促进有效提高城乡医保参保率，实现人群全覆盖。

3.加强税务、财政部门业务对接，提高基金征解、拨付运转效率，优化调整医保基金运转流程。

4.建立健全省市统一的医保智能审核系统。增加诊疗标准、用药规则、医保政策知识库，解决医保人员和医务人员之间信息不对称问题。将医保改革与智能审核有效衔接，实现全面、全程和实时监控与评价医疗服务行为。

依据《陕西省审计查出问题整改办法》（陕审委办发〔2019〕7号 ）第7条之规定，请旬阳县医疗保障局收到本报告之日起60日内，将报告中指出的问题整改落实到位，并将建议采纳及整改情况书面报告旬阳县审计局。