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旬阳县人民政府办公室关于印发打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案的通知

名称: 旬阳县人民政府办公室关于印发打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案的通知
索引号: CD-xzfzfbgs-zfbwj-zfbwj-2019-0838 公开责任部门: 市政府办公室
成文日期: 2019年06月18日 文号: 旬政办发〔2019〕41号
公开目录: 政府办文件 公开形式: 主动公开
信息时效性: 有效 公开日期: 2019-05-10 11:04

各镇人民政府,县政府有关工作部门、直属机构:

《旬阳县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案》已经县政府同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。

旬阳县人民政府办公室   

2019年4月25日   

旬阳县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案

为深入整治欺诈骗取医保基金的违规违法行为,按照省市的统一部署,该县决定2019年在全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动,并将4月确定为集中宣传月。根据工作要求,特制定本方案。

一、行动目标

通过集中宣传月活动和2019年度持续打击欺诈骗保专项治理行动,巩固高压态势,有效遏制不法分子欺诈骗保行为,达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的目的,彻底整治欺诈骗保的违法违规行为,全面加强医保基金监督管理,确保医保基金安全。

二、基本原则

坚持问题导向、全面检查、突出重点、从严打击、管治并重和“谁协议、谁负责、谁管理”的原则,对全县所有定点医药机构进行拉网式全面检查,实行现场核查和抽查全覆盖;对群众提供的举报线索进行调查,对发现的欺诈骗保行为发现一起、查处一起,决不姑息;及时汇总分析研判,加强对共性问题的治理力度,规范定点医药机构诊疗行为,确保医保基金安全。

三、组织分工

县上成立打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动领导小组,加强对专项行动的领导,各医疗机构也要成立相应的工作机构,确定专人负责自查工作。本次专项治理行动由县医疗保障局牵头,县公安、财政、卫健、市场监管等部门参加,按照职责及分工,加强协作,共同配合,抓好工作落实。各相关单位职责分工如下:

医保局:负责拟定专项治理行动方案并组织实施,全程跟踪并汇总专项治理行动进展情况。具体负责对定点医药机构服务行为和参保人员就医购药行为的检查,对专项治理行动中发现的违反医疗保障规定的行为实施协议处理和行政处罚,对涉嫌违法违纪的,视情形移送公安机关或县纪委监委处理。

公安局:办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件,会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

财政局:加强医保补助资金拨付和监督管理,开展医保基金绩效运行监控和评价工作,提高基金使用效益,确保基金安全高效、专款专用,保障举报奖励资金及时足额发放。

卫生健康局:督促医疗机构配合专项治理工作检查,参与辖区内定点医疗机构、医疗行为的检查,依法依规处理违规医疗机构和医务人员,加强对执业医师违规执业行为的治理。

市场监管局:指导开展对定点零售药店的监督检查,依法处理定点零售药店的违规行为,加强对定点零售药店经营行为的治理。

四、工作重点

(一)对监管对象的治理

1.对定点医疗机构的治理。对县级以上大型医疗机构,重点检查分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违规行为;对基层医疗卫生机构,重点检查挂床住院、重复住院、门诊转住院、串换药品耗材诊疗项目等行为;对社会办医疗机构,重点查处诱参保入员住院,伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

2.对定点零售药店的治理。重点检查定点零售药店药品的进销存台账,是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为以及聚敛盗刷社保卡、串换药品耗材、为参保人员套取现金或购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品套取医保基金的行为。

3.对参保人员的治理。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为,伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买行为。

4.对医保经办机构(包括承办大病保险的商保公司)。重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”等行为。

5.对执业医师药师队伍的治理。加强对执业医师药师服务行为的检查,凡利用执业资格参与欺诈骗保的执业医师药师,或为欺诈骗保医药机构长期提供服务,客观助长欺诈骗保行为的,要按照相关规定从严处理。

(二)着力提高监管能力

1.提高智能监控能力。县医保局、医保经办中心要充分利用现有的智能监控设施,充分发挥其效能,人防与技防相结合,全面提升医保智能监控能力。

2.强化协议管理。县医保局、医保经办中心要进一步加强协议管理,根据协议内容,采取多种措施,全方位对定点医药机构履行协议情况开展检查稽核,发现问题,处理问题。对不认真履行协议内容的医药机构,要敢于较真碰硬,必要时,坚决取消协议。

(三)畅通举报投诉路径

充分发动社会公众参与,形成打击欺诈骗保行为的群防态势。严格按照我省《欺诈骗取医疗保障基金举报奖励实施细则》和我市细化的奖励办法,设立举报奖励基金,纳入财政预算,足额及时发放。县医保局、医保经办中心要主动公布举报投诉电话,并指派专人受理举报线索,作好记录,限时办结,确保事事有回音,件件有结果。

县打击欺诈骗保举报投诉电话:0915-7208815、0915—7208896、0915—7208312。

五、工作步骤

本次专项治理行动从2019年4月开始,11月底结束。分为部署宣传、自查自纠、迎检总结三个阶段。

(一)部署宣传阶段(4月份)

4月份为“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传月,县医保局要根据市打击欺诈骗保集中宣传月工作安排,坚持集中宣传与持续宣传相结合的原则,依据定点医药机构特点,全面安排部署专项治理工作;要通过形式多样的宣传,提高人民群众对打击欺诈骗保的思想认识,强化定点医药机构和参保人员法治意识,提高社会公众对欺诈骗保行为危害性的认识,构建对欺诈骗保行为的群防群治高压态势。

(二)自查自纠阶段(5—8月份)

各医疗医药机构、县医疗保险经办中心要集中力量,对照重点内容,对辖区内各定点医药机构开展拉网式检查,按照协议规范要求进行现场核查,发现问题,并督促整治到位;对违纪违规的责任人员和单位法人,移交县纪委监委和主管部门依法依纪进行处理。

(三)迎接抽查复查、总结提升阶段(9—11月份)

县医保局、医保经办中心、各医药机构要对本单位整改情况进行整理建档,健全规范办理医保的工作制度、报销流程、管理机构等,迎接市县的检查和抽查。对抽查复查中发现的问题,将组织开展查处工作,开展整治活动“回头看”。

六、工作要求

(一)提高认识。县医保局、医保经办中心和各医药机构要高度重视,按照“查不出问题是失职,查出问题不处理或处理不到位是渎职”、“对欺诈骗保行为要从严从快处理,强化震慑作用”的要求,迅速行动,扎实有效的开展专项治理行动。要深刻正确领会中省领导的批示指示精神,进一步严明党的政治纪律,提高思想认识和政治站位,全面研究、认真部署,坚决打击各种形式的欺诈骗保行为,确保专项治理行动落到实处。

(二)注重宣传。县医保局、医保经办中心和各医药机构要通过集中宣传,解读基金监管法律法规与政策规定,广泛张贴宣传海报,发放宣传折页,在定点医药机构醒目位置悬挂协议禁止内容和宣传标语等多种措施,加强舆论引导和正面宣传,强化定点医药机构和参保人员的法治意识,使维护基金安全成为思想自觉和行动自觉。

(三)严肃查处。县医保局、医疗经办中心要成立机构,组织力量,立即行动起来,开展专项检査,不搞变通、不打折扣,深挖细查,一抓到底,要理清骗保行为,查实骗保金额。要加强部门之间的协作配合,按照职责分工共同发力,形成打击欺诈骗保的强大合力,对违反医保协议规定的要依据协议进行顶格处罚,对涉及欺诈骗保的医疗卫生机构要立即终止协议执行,对解除协议的医药机构3年内不得再申请医保定点资格。在事实清楚、证据确凿的基础上,对查实的问题和人员依规依纪依法严肃问责和处理,对涉嫌违法的及时移交司法部门,对医疗医药机构的法人、业务工作人员和经办机构相关公职人员不作为、乱作为的失职失责行为移送县纪检监察部门进行执纪问责。