各镇人民政府，县政府各工作部门、直属机构：

《旬阳县防治慢性病中长期规划工作方案(2018—2025年)》已经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

旬阳县人民政府办公室   

2018年9月29日   

旬阳县防治慢性病中长期规划工作方案

(2018—2025年)

为切实加强慢性病防治工作，有效遏制慢性病上升势头，快速降低疾病负担，努力提高居民健康期望寿命，全方位、全周期保障人民健康，促进县域经济社会和谐、可持续发展，根据《“健康中国2030”规划纲要》、《安康市人民政府办公室关于印发中国防治慢性病中长期规划(2018-2025年)的通知》(安政办发〔2018〕3号)要求，结合我县实际，特制定本规划。

一、规划目标

到2020年，慢性病防控环境明显改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

二、主要指标

进一步完善覆盖全县的慢性病防治服务网络，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力;落实部门职责，建立慢性病综合防控机制，努力构建社会支持环境;控制慢性病危险因素水平，提高人均期望寿命，降低过早死亡率和致残率。到2020年、2025年预期达到以下目标：

——心脑血管疾病死亡率到2020年下降10%;到2025年下降15%。

——总体癌症5年生存率到2020年提高5%;到2025年提高10%。

——重点癌症早诊率到2020年达到55%;到2025年达到60%。

——70岁以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率(1/10万)到2020年下降10%;到2025年下降15%。

——40岁以上居民肺功能检测率到2020年达到15%;2025年达到25%。

——高血压和糖尿病患者规范管理率到2020年达到70%;到2025年达到80%。

——35岁以上居民年度血脂检测率到2020年达到25%;到2025年达到30%。

——65岁以上老年人中医药健康管理率到2020年达到65%;到2025年达到80%。

——居民健康素养水平到2020年达到大于16%;到2025年达到25%。

——全民健康生活方式行动覆盖率持续达到100%;

——经常参加体育锻炼的人数比例到2020年达到40%;到2025年达到45% 。

——15岁以上人群吸烟率到2020年下降至25%以内;到2025年下降至20%以内。

——人均每日摄盐量到2020年降至9.5克以下;到2025年降至8.9克以下。

按要求完成国家级慢性病综合防控示范县复审任务，并持续巩固创建成果。慢性病监测全覆盖，每三至五年开展一次慢性病与营养监测，定期开展营养状况监测。

三、工作任务与分工

(一)开展慢性病防治全民健康教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。针对影响居民健康的主要慢性病，编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用《健康旬阳》系列栏目和主流媒体、新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提升健康教育效果。定期开展健康家庭、健康单位、健康社区等健康细胞建设，以点带面，营造良好社会氛围。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。(县卫计局、县教体局、县文广局负责。列第一位者为牵头单位，下同)

(二)倡导健康文明的生活方式。大力实施全民健身计划，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托村(居)委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”、适量运动、控烟限酒和心理健康等专项行动，增强群众维护和促进自身健康的能力。(县卫计局、县教体局、县文广局、县总工会、团县委、县妇联负责)

(三)做好慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压，对发现的高血压患者和高危人群提供干预指导，并纳入基本公共卫生健康服务管理。社区卫生服务中心和镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。在高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检和中医体质辨识及干预措施，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将胸部低剂量CT扫描、肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。(县卫计局、县财政局、县教体局负责)

(四)开展个性化健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。深入推进家庭医生签约服务，将个性化健康干预指导纳入服务内容。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的流感、肺炎等二类疫苗。加大牙周病、龋齿病等口腔常见病干预力度，将儿童局部用氟、窝沟封闭等措施纳入适龄期常规口腔保健，12岁儿童患龋率控制在30%以内。逐步开展老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。(县卫计局、县教体局、县总工会负责)

(五)落实分级诊疗制度。深化医药卫生体制改革，促进慢性病防治与医改工作相融合，优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，加强糖尿病等慢性病专科联盟建设，引导优质医疗资源向基层延伸发展，在推动基层首诊的基础上，推进分级诊疗制度落实，构建合理的就医秩序，健全治疗-康复-长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。(县卫计局负责)

(六)提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。(县卫计局负责)

(七)加强防治机构和队伍能力建设。依托县疾病预防控制中心、县医院、县中医院等专业机构组建县级慢性病防治协作网络，明确职责。开展县级脑卒中中心建设、建立中医专科专病防治体系及口腔病防治体系。县级医院承担对县内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导，要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要以满足慢性病防治基本需求配置人力，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。(县卫计局、县发改局、县财政局负责)

(八)构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、县级医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价;医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持;基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。(县卫计局负责)

(九)建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构、用人单位和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术(含中医适宜技术)按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进等为特色的健康管理服务产业。(县卫计局、县财政局、县发改局、县保险协会负责)

(十)完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，推进区域医防体、医联体建设发展，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。结合精准扶贫和健康扶贫，按规定对符合条件的慢性病患者实施分类医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。(县民政局、县财政局、县人社局、县卫计局、县保险协会按职责分工分别负责)

(十一)保障药品供应。做好慢性病防治药品采购、储备、供应工作。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的作用。加强对慢性病用药情况监测，建立部门协调机制，切实做好药品供应保障。(县经贸局、县市场监管局、县卫计局按职责分工分别负责)

(十二)营造健康支持性环境。巩固国家级慢性病综合防控示范县、国家级健康促进县创建成果，持续推动绿色清洁生产，强化职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境，加强公共服务设施建设。不断建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对公众有序开放。落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。加大控烟执法力度，保持无烟环境建设，减少居民有害饮酒，加强食品安全和饮用水安全保障工作，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。(县发改局、县环保局、县安监局、县教体局、县住建局、县农林科技局、县水利局、县卫计局、县教体局、县市场监管局按职责分工分别负责)

(十三)动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。(县发改局、县财政局、县民政局、县卫计局、县保险协会按职责分工分别负责)

(十四)促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。(县民政局、县卫计局按职责分工分别负责)

(十五)推动互联网创新成果应用。促进互联网与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。(县发改局、县经贸局、县财政局、县卫计局按职责分工分别负责)

(十六)促进监测评价和研发创新。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，建立慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。各乡镇基本摸清辖区内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。积极参与国内外慢性病防治交流与合作。(县农林科技局、县公安局、县民政局、县人社局、县卫计局、县环保局按职责分工分别负责)

四、保障措施

(一)强化组织领导。各镇各部门要将慢性病防治作为健康旬阳建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，作为重要民生工作，确定工作目标和考核指标，制定符合本地实际的慢性病防治规划及实施方案，强化组织实施。建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题，统筹协调规划实施、监督评价。

(二)落实部门责任。发展改革部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人社部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。发挥防治重大疾病工作部门联席会议制度的统筹协调作用，落实成员单位工作职责，各部门要树立“把健康融入所有政策”理念，将慢性病防治工作与日常工作有机结合，推动形成慢性病防治工作合力。

(三)加强人才培养。按照合理比例配置各级各类卫生技术人员，完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。

(四)营造良好氛围。各镇各部门要广泛宣传党和国家关于维护和促进人民健康的重大战略思想、方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

(五)实施督导评估。县卫计局及各相关部门要及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督导和效果评价，2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年对规划实施组织终期评估。各镇、各部门要建立监督评价机制，强化职责部门责任，组织开展规划实施督导检查和跟踪问效，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，对发现的问题迅速整改，及时调整工作部署，推动各项规划目标任务落实。